Refleksi atas Financial Distress Rumah Sakit di Era JKN

Oleh: M. Asro Abdih Y (Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan)*

Selama menjadi narasumber dalam workshop Unit Cost System (UCS) yang diselenggarakan oleh Perhimpunan Rumah Sakit (PERSI) Jawa Timur dalam dua Batch selama tiga bulan terakhir, juga dalam workshop yang sama yang diselenggarakan oleh Majelis Pembina Kesehatan Umum (MPKU) Pengurus Wilayah Muhammadiyah Jawa Timur dan diikuti lebih dari 30 Rumah Sakit Muhammadiyah-Aisyiyah (RSMA) di Jawa Timur, serta dalam berbagai diskusi internal dan sharing best practices di Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan (RSML) bersama manajemen beberapa rumah sakit, saya menemukan satu realitas yang semakin sulit dibantah: banyak rumah sakit sedang mengalami financial distress. Tekanan ini bukan semata karena lemahnya efisiensi internal. Tekanan itu bisa dipastikan lahir dari kombinasi persoalan sistemik, terutama ketika pembiayaan pasien peserta BPJS Kesehatan yang berbasis paket berhadapan dengan realitas pelayanan di rumah sakit yang masih banyak berjalan dengan logika fee-for-service. 

Dalam sistem Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), rumah sakit dibayar menggunakan tarif INA-CBG dan Non-INA-CBG sebagaimana diatur dalam Permenkes Nomor 3 Tahun 2023. Artinya untuk sebagian besar layanan, BPJS Kesehatan membayar rumah sakit berdasarkan kelompok diagnosis dan prosedur, bukan berdasarkan seluruh komponen biaya riil (biaya aktual) yang dikeluarkan oleh rumah sakit. Model seperti ini secara teoretis dirancang untuk mendorong efisiensi, karena rumah sakit diberi pembayaran tetap dan dituntut mengendalikan biaya pelayanan. Pada kenyataannya di banyak rumah sakit, struktur operasionalnya belum sepenuhnya berubah mengikuti logika tersebut. Biaya dokter, obat, Bahan Medis Habis Pakai (BMHP), pemeriksaan penunjang, tindakan, visite, penggunaan kamar operasi, hingga lama rawat masih sering bergerak dengan pola fee-for-service: semakin banyak item layanan, semakin besar biaya yang timbul. Di sinilah terjadi unmatched logic: pendapatan diterima dalam bentuk paket tetap, namun biaya diproduksi dengan mekanisme variabel yang terus bertambah.

Ketidaksesuaian logika ini menjadi semakin berat karena variasi klinis pasien tidak selalu dapat disederhanakan ke dalam tarif paket. Pasien dengan diagnosis yang sama bisa memiliki komorbid, komplikasi, tingkat keparahan, respons terapi, serta kebutuhan sumberdaya yang sangat berbeda. Studi tentang perbandingan real cost dan tarif INA-CBG di Indonesia menunjukkan adanya kesenjangan antara biaya aktual pelayanan rumah sakit dan tarif yang dibayarkan, sehingga pada kasus tertentu rumah sakit berisiko mengalami selisih negatif. Dalam jangka pendek, selisih ini mungkin tampak sebagai kerugian per kasus. Namun bila terjadi berulang pada volume pasien yang besar, ia berubah menjadi tekanan sistemik terhadap margin, modal kerja, dan arus kas rumah sakit. RSML telah mengalami periode semacam itu ketika kunjungan pasien semakin hari, semakin pekan, bulan dan tahun semakin ‘ramai’, namun arus kas justru terdeteksi menurun alias berkurang selama periode yang sama. Kemana larinya itu kas? Jawabannya adalah logika fee for service yang diterapkan pada realitas pembayaran per paket.

Financial distress menurut penulis saat ini terutama dipicu oleh tiga tekanan yang bekerja bersamaan. Pertama, dominasi single payer. Ketika mayoritas pendapatan rumah sakit bergantung pada satu pembayar utama, ruang negosiasi rumah sakit menjadi sangat terbatas. Kedua, pendapatan rumah sakit cenderung stagnan, bahkan pada beberapa layanan dapat menurun secara riil karena tarif tidak selalu bergerak secepat inflasi medis, kenaikan harga obat, BMHP, energi, teknologi, dan upah SDM. Ketiga, biaya operasional terus meningkat, baik karena tuntutan mutu, akreditasi, digitalisasi, keselamatan pasien, ekspektasi masyarakat terhadap layanan yang cepat dan modern, atau karena kenaikan harga akibat disrupsi rantai pasok seluruh barang dan jasa yang secara kompleks membangun agregate pelayanan kepada pasien. Kombinasi antara dominasi pembayar tunggal, pendapatan yang stagnan atau berkurang, dan biaya operasional yang terus naik adalah “pembunuh diam-diam” sekaligus ancaman terbesar bagi keberlanjutan rumah sakit saat ini.

Karena itu solusi tidak cukup hanya meminta rumah sakit untuk berhemat. Ini masalah besar dan sistemik. Diperlukan pendekatan triangle yang melibatkan policy, hospital, dan insurer. 

Dari sisi policy, pemerintah perlu melakukan pembaruan tarif berbasis data biaya aktual, kompleksitas kasus, tingkat keparahan, inflasi medis, dan standar mutu. Tarif tidak boleh hanya menjadi instrumen kendali biaya. Tarif juga harus menjamin keberlanjutan fasilitas pelayanan kesehatan. Kebijakan juga perlu memberi ruang pembayaran tambahan untuk kasus outlier, komplikasi berat, penyakit katastropik, dan layanan yang secara klinis wajib tetapi tidak cukup tertutup oleh tarif paket.

Dari sisi hospital, rumah sakit harus bertransformasi dari organisasi yang sekadar memberikan layanan menjadi organisasi yang memahami biaya produk layanan. UCS, clinical pathway, audit biaya per INA-CBG, kendali formularium, manajemen length of stay, evaluasi utilisasi kamar operasi, atau dashboard klaim real time harus menjadi instrumen utama tatakelola. UCS harus menjadi keharusan, tak ada negosiasi lagi soal ini. UCS tidak sekadar alat menghitung biaya, ia adalah kompas strategis untuk mengetahui dan mengurai layanan atau produk mana yang surplus, defisit, boros, strategis, atau perlu didesain ulang.

Dari sisi insurer, BPJS Kesehatan perlu bergerak lebih kuat ke arah strategic purchasing. WHO menekankan bahwa pembayar layanan kesehatan seharusnya tidak hanya membayar klaim, tetapi secara aktif menentukan layanan apa yang dibeli, dari siapa, dengan mutu seperti apa, melalui skema insentif seperti apa. Perlu terobosan regulasi bahkan perubahan fundamental dari Undang-Undang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) yang saat ini berlaku dan hampir tak ada revisi padahal dinamika saat ini sudah tidak sama lagi dengan kondisi saat itu pertama kali diundangkan. Untuk menjaga daya saing fasilitas kesehatan di Indonesia sekaligus menjaga tingkat kesehatan warga negara Indonesia dalam level yang menjamin produktivitasnya, seluruh beleid yang terkait dengan SJSN harus dikaji dan dievaluasi. Percepatan penyelesaian klaim dan dispute tanpa syak wasangka berbalut akrobat penyelamatan defisit pembiayaan padahal sangat menekan rumah sakit sebagai provider yang patuh dan di saat yang sama penguatan sistem deteksi fraud bagi rumah sakit yang memang sedari awal punya mens rea (niat jahat) untuk manipulatif, peningkatan transparansi data dan penyampaian informasi terbuka tentang term and condition kepada masyarakat alih-alih ‘membiarkan’ rumah sakit bentrok dan ‘berkonfrontasi’ langsung dengan peserta BPJS Kesehatan padahal itu sama sekali bukan ranah dan tanggung jawab utamanya, pengurangan beban administrasi yang tidak bernilai tambah, atau pemberian insentif bagi rumah sakit yang mampu menjaga efisiensi tanpa mengorbankan mutu, dan sederet usulan yang penulis yakini memang tidak mudah namun tidak berarti mustahil dilaksanakan adalah beberapa daftar yang bisa dilakukan.

Contoh: mengapa harus mencurigai rumah sakit atau Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Pasien (DPJP) yang memeriksa seorang pasien batu ureter dengan keluhan colic hebat di pagi hari, lantas karena kesiapan infrastruktur dan sumberdaya rumah sakit dalam 6 jam kemudian Si Pasien tersebut menjalani prosedur ureteroresnocopy (URS) di kamar operasi dan tripsy batu, kemudian besok siang atau sorenya sudah bisa keluar rumah sakit tanpa kurang suatu apa alias kembali sehat wal afiat? Mengapa rawat inap semalam selalu dikonfirmasi dan dicurigai? Mengapa itu tidak diapresiasi sebagai bentuk efisiensi dan kecepatan pelayanan rumah sakit?

Dengan demikian, financial distress yang sedang melanda banyak rumah sakit di era JKN saat ini—minimal dari cerita beberapa stakeholders kepada penulis--bukan sekadar keluhan manajemen rumah sakit. Ini adalah sinyal bahwa sistem pembiayaan, model operasional rumah sakit, dan perilaku pembayar belum sepenuhnya selaras. BPJS Kesehatan telah berhasil memperluas akses pelayanan kesehatan. Tantangan berikutnya adalah memastikan bahwa akses tersebut tidak dibangun di atas rumah sakit yang semakin rapuh secara finansial.